学

习

成

绩

(70%)

学习成绩总计

品行诚信与素质（30％）

项  目

　分值

备注　

诚信与素质测评基本分

（1）思想政治与道德修养加分

（2）社会实践与志愿服务加分

（3）参加各级各类比赛加分

（4）其他获奖或表彰加分

（5）测评小组评价加分

加分小计

违规违纪扣分

扣分小计

品行诚信与素质测评总计

综合素质测评总成绩

 班主任或辅导员核准签名：                 本人核准签名：